PiCCO-caser er konstruerte caser i multiple-choice format som kombinerer klinisk kontekst med hemodynamisk informasjon til å ta en klinisk beslutning. Forklaringen bak «fasiten» er basert på siste guidelines. Diskrepans mellom «fasit» og lokal praksis er forventet.
Monnet, X., Messina, A., Greco, M. et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med 51, 1971–2012 (2025). https://doi.org/10.1007/s00134-025-08137-z
Klinisk kontekst
Du tilkalles for en pasient med raskt økende laktat til 7,8 mmol/L. Pasienten har nylig fått PCI på høyre koronararterie for et STEMI med ST-elevasjoner hovedsakelig i avledning II, III, aVF og V1. Ekko viser dilatert høyre ventrikkel, paradoksal septal bevegelse, liten venstre ventrikkel og ingen tegn til tamponade. Pasienten er verken intubert eller på NIV.
Modifisert fra Qvigstad E, Hjerteforum No 2/2023/vol 36
Hemodynamiske målinger
Laktat 7,8 mmol/L
Kapillærfylning > 5 sek.
MAP 81 mmHg
Puls 61 bpm
CO 1,7 L/min
CVP 14 mmHg
SVR 3153 (normalt ca 900-1200)
ScvO2 35%
Passiv benheving var negativ.
Hvilket tiltak er mest riktig? (single best answer)
A. Gi væske.
B. Gi vasodilatatorer for å senke SVR.
C. Gi inotropi.
D. Mer diagnostikk.
E. Ingen tiltak nødvendig.
Fasit
Væskebehandling ved høyre ventrikkelsvikt er et komplekst tema og må vurderes ut fra underliggende årsak. Ved høyre ventrikkelsvikt med normal pulmonal vaskulær motstand, slik som ved høyre ventrikkelinfarkt hos denne pasienten, kan væsketilførsel i noen tilfeller være indisert. Samtidig taler paradoksal septumbevegelse generelt mot væsketilførsel. I denne kasuistikken er det anlagt PiCCO, noe som gjør det mulig å gjennomføre passiv benheving med nykalibrert pulskonturanalyse. Testen var negativ, og væskebehandling anses derfor som kontraindisert.
I den opprinnelige kasuistikken publisert i Hjerteforum ble det gitt vasodilatorer fordi pasienten hadde høy SVR, tolket som økt afterload i venstre ventrikkel. Det er imidlertid viktig å huske at SVR er en beregnet størrelse. Alle tilstander som reduserer CO (f.eks. blødning, høyresidig hjertesvikt, tamponade, trykkpneumothoraks eller høy PEEP) vil øke beregnet SVR. En slik økning kan reflektere kompensatorisk vasokonstriksjon for å opprettholde blodtrykket. Dersom man gir vasodilatorer ved lavt CO, kan dette føre til uttalt hypotensjon — med mindre årsaken til lav CO er venstre ventrikkelsvikt. Ved venstre ventrikkelsvikt er SVR likevel overflødig, siden monitorering av CO og MAP er tilstrekkelig for å styre behandling med vasodilatorer.
Pasienten hadde høyre ventrikkelsvikt etter høyre ventrikkelinfarkt. Mer diagnostikk, f.eks. utredning for lungeemboli kan bli aktuelt senere i forløpet, men har ikke høyeste prioritet ved uttalt sirkulasjonssvikt når en mer sannsynlig arbeidsdiagnose foreligger.
Selv om MAP er normal har pasienten alle tegn på alvorlig, ukorrigert sirkulasjonssvikt: høy laktat, veldig lav CO på 1,7 L/min, ScvO2 godt under 70%, kapillærfylning > 3 sek. Tiltak er derfor åpenbart nødvendig. Passiv benheving har utelukket indikasjon for væske. Pasienten er nylig revaskularisert, så lite å hente der. Det er derfor aktuelt å gi inotropi.
Riktig svar: C. Gi inotropi.
