Videolaryngoskopi med bronkoskop som bougie er en mulig løsning til pasienter med erkjent vanskelig luftvei som ikke samarbeider for våkenintubasjon. Mulige kontekster kan være akutt respirasjonssvikt eller akutt stridor, men jeg har kun erfaring med dette fra elektiv anestesi.
Teknikken er:
- To operatører står begge ved hodeenden. Operatør 1 laryngoskoperer, mens Operatør 2 står på høyre side og styrer bronkoskop med tube tredd på. Pasienten preoksygeneres med NIV og PEEP. Modifisert RSI med 3-4 forsiktige pust med maskeventilasjon for å bekrefte eller avkrefte fremtidige muligheter dersom den planlagte metoden skulle mislykkes. Apnisk oksygenering kan utføres ved å koble oksygen på bronkoskop.
- Operatør 1 laryngoskoperer som vanlig. Grad 4 og grad 3 innsyn er akseptabelt. Eneste krav er at man ikke går forbi larynks eller epiglottis.
- Operatør 2 ser på skjermen til videolaryngoskopet og fører bronkoskop loadet med tube. Bronkoskopet holdes konstant lett anteflektert (tuppen mot taket) slik at man vil se larynks ved første anledning.
- Først når bronkoskopet går ut av synsfeltet til videolaryngoskopet ser operatør 2 på bronkoskopiskjermen. Hvis bronkoskopet ble først sakte nok med konstant antefleksjon vil man se larynks.
- Operatør 2 intuberer larynks. Kan kreve en retrofleksjon av bronkoskopet for å komme forbi kurvene.
Fordeler
En fordel er at denne teknikken bygger på ferdigheter som vi bruker rutinemessig (videlaryngoskopi og bougie), i motsetning til våkenintubasjon og kirurgisk luftvei som ofte ikke sitter like godt i fingrene.
En annen fordel er at bronkoskopering blir veldig effektiv: man mister ingen tid på å finne frem til larynks fordi man bruker en veldig kjent teknikk (videolaryngoskopi) for å føre bronkoskopet nært larynks. Ved konstant lett antefleksjon (tuppen peker opp mot taket) ser man larynks ved første anledning. Personlig er det vanskeligste med bronkoskopering å finne fram når man bare ser svelgets rosa mucosa. Dette er et sannsynligvis et mindre problem dersom man bruker denne teknikken. Således kan teknikken også anvendes som plan A ved våkenintubasjon. Da blir det naturlig overgang til å bruke teknikken som beskrevet dersom pasienten ikke samarbeider.
Fallgruver
Teknikken kan svikte dersom man er for rask med laryngoskopi og går forbi epiglottis eller til og med larynks. Dette forebygges med å laryngoskopere millimeter-for-millimeter.
Teknikken svikter også hvis bronkoskopet føres inn i øsofagus. Derfor er det viktig med konstant antefleksjon og også bronkoskopering skjer millimeter-for-millimeter.
Svakheten er hvis blod og oppkast forkludrer kameralinsene.
Konklusjon
Jeg tror teknikken er en trygg og effektiv løsning på erkjente vanskelige luftveier som krever akutt intubasjon for både pasienter og anestesileger.
