Forestill deg at du kan lære hva som helst uten veiledning. En god veileder er uvurderlig, men dessverre sjeldent tilgjengelig. Som en kronisk nerd har jeg lært meg strategier for hvordan man kan fortsette utviklingen selvstendig. Jeg synes det er synd når folk – på grunn av manglende veileder – sliter eller henger etter. Ønsket mitt er at jeg selv og andre kan blomstrer på egen hånd.
Helt ny…hvor skal man begynne?
Jeg har startet ny jobb tre ganger i de siste tre årene og skal snart begynne på min fjerde. Et skred av nye oppgaver raser over hver nye rolle. Det er vanskelig å vite hvor jeg skal begynne.
Forestill deg det verste
Et triks fra boken The First 20 Hours er å forestille seg et scenario som er det motsatte av det du ønsker – så detaljert som mulig. Forestill deg en pasient som må intuberes:
Teamet er et kaos, utstyret er ikke klart, pasienten overdoseres av narkosemidlene, pasientens munnhule fylles med spy og jeg får ikke oksygen i pasienten. Pasienten utvikler hypoksi og hjertestans og lar seg ikke gjenopplive.
Dette gir meg en liste over hva som er viktig å lære meg. For å intubere en pasient må jeg lære meg følgende:
- Kommunikasjon i team.
- Planlegging og klargjøring av utstyr.
- Dosering på medikamenter.
- Forebygging og behandling av hypotensjon.
- Forebygging og behandling av hypoksi.
- Ha sug klart.
- Vanskelig luftveisalgoritme.
- Hjerte-lungeredning.
Dette er en bra plass å begynne.
Vanlige feil
Jeg prøver å få en oversikt over vanlige fallgruver. Å fokusere på de farlige feilene gir en følelse av trygghet. Selv om jeg ikke klarer å svømme, så drukner jeg ikke. Stikkordene å se etter er «common pitfalls» og «avoiding complications».
Reduser forvirring
Kjennskap til den diagnostiske gullstandarden reduserer forvirring. I stedet for å spekulere på diagnose så vet man det neste steget. Da velger man enten å ta det diagnostiske steget videre eller å bevisst fortsette i usikkerhet.
Vit også når gullstandarden ikke finnes. For eksempel er hypovolemi en klinisk diagnose – uten gullstandard. Dermed blir jeg mindre forvirret når forskjellige overleger har forskjellige meninger.
Les det som bakvakten leser
Som student var målet å bestå eksamen. Svarene kom fra foreleserne som lager eksamen. Men nå er målet å utmerke seg for pasienten og vi finner ikke lengre svarene i forelesningsnotater. Selvsagt har jeg en bakvakt man kan spørre, men en dag er det jeg som veileder yngre leger. Ved å lese det bakvakten leser får jeg en sjanse til å komme frem til svarene de allerede har.
«Mursteiner»
For meg symboliserer mursteiner en oversikt over hele faget. Det er aldri ambisjoner om å lese hele, men i møte med et fremmed tema er det her jeg liker å begynne. «Cutting edge»-kunnskap finner du ikke her. De er ofte litt utdaterte og går sjeldent inn i dype diskusjoner av kontroversielle temaer.
Monografer
Disse er bra for å fordype seg i et innskrenket fagområde, samtidig som man beholder oversikten. F.eks en bok om ekkokardiografi (til indremedisin) eller hemodynamisk monitorering (til anestesi og intensiv).
Usystematisk googling
Jeg har ignorert metoden om systematiske litteratursøk. I stedet googler jeg fritt, men legger ofte til stikkordet «review» – f.eks: «right ventricular failure review». Dette gir raske, oppdaterte resultater som kan fordøyes.
Slå opp referansene i artiklene.
Hvis jeg leser noe interessant i artiklene sjekker jeg referansen de viser til. Som ved kattevideoer på YouTube er du plutselig dypt inni internettet. Anstrengelse fordufter og man får en behagelig følelse av at man absorberes med temaet.
Blogger og podcaster
Evidens er tvetydig og er avhengig av øyet som ser. Hvordan skal vi forholde oss til dette i den praktiske hverdag? Diskusjoner på blogger og podcaster løser dette problemet. Uformelle ressurser inneholder mer udokumenterte «protips» som sjeldent får innpass i tidsskrifter. Det er også her «cutting edge»-ideer oppstår.
YouTube
I stedet for Netflix ser jeg heller på dette. Det er mye bra undervisning på YouTube. Man kan også finne ypperlige foredrag fra konferanser. Jeg har spesielt hatt utbytte når det gjelder å lære meg å se ultralydpatologi og prosedyrer.
Bøker eller internett?
Repetisjon er lettere når jeg har lest noe i en egen bok. Jeg finner fortere tilbake og det er kanskje notater i margen. Internett er raskere for å finne enkle svar, men repetisjon krever at man faktisk finner tilbake til der man har vært. Når jeg skal fordype er det i form av usystematisk googling og oppslag av referanser.
Gjør det uanstrengt
Holdning til lesing
Jeg leser ikke for å lese «en bok i måneden» eller «1 artikkel om dagen». Det er ikke lekse. Det er noe jeg velger å gjøre fordi jeg ser at dets iboende verdi (se utmerkelse). Det er meningsfullt å søke svar og dermed oppleves det ikke anstrengende.
Verdien av å ikke lese alt
Læring er en livslang prosess. Blir jeg sliten så gjør jeg heller noe annet. Det er frigjørende å hoppe over avsnitt. Det er godt å kunne unne seg litt skumlesing.
Skap en knagg å henge på
Det er lettere å lese når jeg har en knagg å henge det på. Derfor leser jeg ofte om problemstillinger jeg nylig har slitt med. Da er hjernen sulten etter svar.
Når noen refererer en tøff kasus forestiller jeg meg i deres rolle. Vill jeg også ha klart det? Jeg har nå en gratis knagg å henge det på når jeg skal lære mer om det senere.
Gjør det emosjonelt
Hjernen motiveres av emosjoner. Hvis jeg ikke har en knagg å henge kunnskap på prøver jeg å skape et emosjonelt scenario mens jeg leser.
En måte er å visualisere meg selv med en fremtidig pasient som jeg prøver å hjelpe.
En annen måte er å lese som om jeg skulle forberedt en foredrag eller et blogginnlegg.
Kunnskap ≠ Ferdigheter
Her er alle ekspertene enige. Team Ingebrigtsen leser ikke løpologi. Det er fristende til å tro at kunnskap automatisk overføres til bedre ferdigheter. Boken Ultralearning beskriver direkte praksis den beste måten å lære, og lesing den dårligste. Hensikten med læring er at det fører til gode handlinger. Filosofene kaller det fronesis. Her er hvordan jeg prøver å balansere lesing og praksis:
Jeg forbereder meg helst med teori. Så prøver jeg meg i praksis. Som regel oppstår det problemer og jeg leser på disse. Nå er hjernen sulten etter svar. Jeg prøver meg igjen og prosessen gjentas i det uendelige.
Komfortsonen – hvordan bryte den forsvarlig?
For å lære ting jeg ikke kan, må jeg gjøre ting du ikke kan. For å gjøre ting jeg ikke kan er jeg avhengig av å bryte ut av komfortsonen. Dette er kritisk for å bli bedre. Men det er også angstfremkallende.
Jeg presser meg selv til å ta beslutninger, konkludere noe fremfor ingenting, og ta ansvar for konsekvensene. Jeg prøver å konferere beslutningen fremfor å konferere problemstillingen. «Jeg tror vi må intubere» vs. «Pasienten er komatøs og skal til CT. Hjelp.» Tar jeg feil? Flott! Akkurat den feedbacken jeg trenger.
Samtidig må jeg passe på at det blir farlig praksis. Strategier nevnt tidligere kan hjelpe:
- Har jeg lest om dette fra kilder som bakvakten min også leser?
- Vet jeg hva som er farlig i denne situasjonen og hvordan det håndteres?
- Vet jeg hva som er vanlige feil i denne situasjonen?
Når jeg så bryter komfortsonen er det mindre risiko for at jeg gjør noe uforsvarlig.
Prosedyrer
Mikrosteg
De beste operatørene forklarer prosedyrene i mikrosteg. Når jeg ikke får til en prosedyre er det vanligvis jeg slurver og gjør to-tre mikrosteg på en gang. Eksempel fra veneflon: stase, planlegge og fiksere venen – som gjøres i ett.
Når jeg er bevisst over hvert mikrosteg så unngår jeg slurvefeil. I tillegg blir du fortrolig med prosedyren, og kan enkelt finne tilbake hvis man underveis går seg vill.
Mikroskills
En fullstendig prosedyre er i realiteten mange små prosedyrer som alle må mestres. Når man stagnerer så er det ofte en kneik man ikke kommer forbi. Ved å bryte prosedyren ned til mikrosteg kan man komme over kneika ved å trene på mikroskills.
En kneik jeg hadde med venefloner var med å føre kateteret etter første blodsvar – enten fordi jeg punkterte bakre årevegg eller fordi tuppen dislokerte da jeg måtte endre grep. Som respons ble jeg ekstra bevisst på mikrosteget å «flate ut» etter første blodsvar. I tillegg har jeg nå funnet opp et nytt grep som kan få andre blodsvar uten å slippe veneflonen.
«En god jobb, men feil behandling»
Ofte føler jeg at jeg har gjort en god jobb. Men hvor god jobb gjorde jeg egentlig? For å vite dette må jeg ha feedback. God feedback er vanskelig i medisin, med eller uten veileder. Her er noen måter jeg bruker å søke feedback:
Feedback på diagnostikk
Jeg er spesielt oppmerksom dersom en pasient får utredning med en diagnostisk gullstandard. F.eks. Subtile EKG-funn og veggforandringer på ekko, hvor pasienten går til angiografi. Dette er drømmescenario. Ofte stilles diagnoser klinisk, uten en definitiv test.
Når utredning tar tid eller når diagnoser må stilles klinisk kan det være nyttig å følge pasientens forløp. Derimot må jeg passe på å ikke glemme min egnen initiale vurdering. Da hjelper det å ha konkludert noe i journalnotatet tidligere.
Feedback på prosedyrer
Her er det spesielt bra å ha en veileder til stede. Eventuelt bestemme oss før vi begynner hva vi spesifikt skal fokusere på, for så å gjennomføre det med konkret feedback.
Er jeg alene bruker jeg følgende markører som feedback:
- Fravær av forutsigbare komplikasjoner. Enkelte komplikasjoner er umulig å forutse, og er ikke et signal på kvalitet.
- Pasientkomfort. En pasienten som svarer: «Det har jeg hatt før og jeg blir gjerne med på det igjen» om han i fremtiden må få prosedyren gjentatt.
- Tidsforbruk og antall forsøk.
Feedback på behandling
Pasientens tilstand bedres langsomt og subtilt. Til feedback brukes det surrogatmarkører. Jeg prøver å ha tunga rett i munnen for hva som er gode og dårlige surrogatmarkører. F.eks: arteriell blodtrykk er ikke alltid et godt surrogat for vevsperfusjon.
Når ting blir vanskelig…
Øvende holdning vs. presterende holdning
Jeg blir fort skuffet når jeg ikke får til. Skuffelsen er resultatet av en presterende holdning. Det er viktig å forbedre seg, men når ting blir vanskelig er det desto viktigere å tilgi seg selv. Hvordan kan du enklere tilgi deg selv? Ved å innta en øvende holdning.
En øvende holdning trekker de lange linjene gjennom læringsprosessen, mens presterende holdning er opptatt av kortsiktige resultater. Med en presterende holdning gruer jeg meg til de tøffe utfordringene. Med en øvende holdning så gleder jeg meg. Hvert øyeblikk er en mulighet til å øve på et eller annet.
Et annet scenario er når jeg prøver å terpe på noe nytt og den helhetlige prestasjonen går ned. Da frister det lite å utfordre komfortsonen neste gang. Igjen er en øvende holdning det som redder meg. Vil ikke prestasjonen til en pianist gå ned når han må terpe et vanskelig parti? Det samme skjer med oss. Med et langtidsperspektiv er det lettere å se verdien av motgang.
Selvstendig forbedring er vanskelig. Det er derfor så mange pensjonerer seg i komfortsonen.
