Vurdering av volumstatus er en problemstilling som berører de fleste klinikerne og er både hyppig og utfordrende. Ultralyd (UL) av vena cava inferior (IVC) er en utbredt metode for å glimte pasientens volumstatus. Men fysiologi er komplisert, og tommelfingerregler anvendt i feil kontekst fører til gale konklusjoner og potensiell skade.
Utsagn som: «IVC kollaberer. Pasienten trenger væske» kan medføre til at pasienter blir utsatt for unødvendig behandling, ta skade av feil behandling eller at riktig behandling (f.eks. vasopressorer) blir forsinket.
IVC kollaberer – hva betyr det egentlig?
Inspiratorisk kollaps av IVC betyr ikke annet enn at trykket inni IVC – sentralvenetrykket (CVP) – faller relativt i forhold til trykket utenfor IVC – buktrykket (IAP). Sagt annerledes: vi observerer fallet av det transmurale trykket i IVC.
CVP er balansen mellom venøs retur, hjertefunksjon og det intratorakale trykket. Inspiratorisk fall av CVP er normal fysiologi og betyr ikke at pasienten «trenger» væske. Fysiologien bak CVP og interaksjonene mellom hjertet, lunger og buktrykk er komplisert. Dynamiske endringer fra inspirasjonen – svingningene i intrapleuraltrykket – er svært vanskelig å måle. Interaksjonene med buktrykket er også uforutsigbare. Man kan generere store intrapleuralsvingninger (over minus 30 cmH2O). Dette vil føre til fall i CVP og kan kollabere selv en stuvet IVC.
Til tross av kompleksiteten er UL av IVC fremdeles nyttig – så lenge man har tunga rett i munnen. Uansett hvordan man vrir og vender på det så er IVC (som alle målinger) ingenting mer enn et klinisk tegn – og ingen «sannhet».
IVC ende-ekspiratorisk diameter gir uttrykk for CVP og er uavhengig av inspiratorisk innsats.
Volumet av IVC er et resultat av det transmurale trykket (CVP – IAP); det vi observerer med ultralyd er diameteren. Ved å ignorere inspiratorisk kollaps fjerner vi x-en i form av uberegnelige intrapleuralsvingninger.
Det transmurale trykket forteller noe mer om fylning sammenlignet med det målte intravasale trykket fra en CVP-transduksjon. Jo mindre IVC-diameter er, jo mer kan vi anta at det er lave fylningstrykk til hjertet.
Konvensjonen er å undersøke IVC i langakse. Men formen til IVC kan være både sylindrisk eller ellipseformet noe et langaksesnitt ikke avslører. En sylindrisk IVC er mer patologisk enn en med samme størrelse kun i den ene aksen.
Dette gjenspeiler et viktig, universalt prinsipp: Et fenomen sett fra flere sider vil alltid gi en bedre forståelse. Og som å se IVC fra forskjellige sider må fysiologien også ses fra forskjellige sider. Når vi ignorerer helheten blir misforståelse og forvirring det obligatoriske resultatet.
Fallgruver
Selv om vi glimser fylningen ved å se på IVC så må vi være veldig forsiktig med å utsi oss om fluid responsiveness. (Se også: fluid responsiveness er IKKE viktig)
Glem aldri at lav CVP og lave fylningstrykk er normalt. Hva normal IVC diameter er er vanskelig å vite, men i mitt hode er normal ca 1,5cm.
Det vi prøver å tolke er relasjonen mellom IVC og preload. Men preload er uinteressant hvis det ikke er sett i lys cardiac output, og cardiac output er uinteressant hvis det ikke er sett i lys av vevsperfusjon.
Veldig nyttig ved uavklart årsak til sirkulasjonssvikt – eks. hypotensjon, synkope, pseudo-stans.
Liten IVC er et tegn på lav transmural CVP (hypovolemi eller vasodilatasjon).
Dermed taler en liten IVC også imot kardiogent og obstruktiv sjokk dette er veldig nyttig for å utelukke den store jokeren – en sirkulatorisk relevant lungeemboli med dårlige ekkovindu.
Stor – og «normal» (> 1,3ish cm) – IVC taler mot isolert hypovolemi som årsak til kollaps.
Mini-kasus: IVC < 1 cm
En pasient med GI blødning og hypotensjon. Får 1L krystalloid og blodtrykket normaliseres raskt, men det er fremdeles tegn til nedsatt vevsperfusjon: høy shock index > 1 og laktat 5,9. UL på dette tidspunktet viser en IVC < 1 cm.
Poenget dette illustrerer: liten IVC skjer før hypotensjon.
Hypovolemi som isolert årsak til sirkulasjonssvikt skjer via følgende kaskade:
Fall i venøs retur (glimset via UL av IVC), fall i slagvolum, nedsatt cardiac output og nedsatt vevsperfusjon og til slutt: hypotensjon.
En stor/sylindrisk IVC er generelt sett unormalt og bør ha en forklaring
I en kontekst av uavklart sirkulasjonssvikt betyr dette at man må undersøke hjertet ekstra grundig med EKG og ekko.
Kan være nyttig for stoppe væske og/eller å guide væsketrekk
«Normal» IVC er et svakt tegn på normovolemi. Sammen med andre tegn – som normal slagvolum ut i fra VTI, eller normale perfusjonsmarkører (ScvO2, PCO2-gap, m.m.) – fungerer sammen for å kunne stoppe væske.
Stor, sylindrisk IVC er et tegn på volum intoleranse: risikoen for at væske vil gi skade. Nøyere kartlegging av hypervolemi kan gjøres med VEXUS. Spektraldoppler av vena porta, vena hepatica og nyre kan avsløre kardiorenal fysiologi, som kan være en indikasjon for å aktivt trekke væske.
Lite nyttig for å styre væskebehandling
UL av IVC er lite nyttig for å besvare spørsmål som «er pasienten tørr?» og «trenger han mer væske?» – selv med liten IVC! Som nevnt tidlgere: preload er uinteressant hvis det ikke er sett i lys cardiac output, og cardiac output er uinteressant hvis det ikke er sett i lys av vevsperfusjon. Hvis vevsperfusjon er bra så er en liten IVC sannsynligvis irrelevant.
«IVC kollaberer. Pasienten trenger væske.»
Kontekstfri objektivitet eksisterer ikke; Feil anvendelse av tommelfingerregler er potensielt farlig. At IVC kollaberer er ingenting mer enn et klinisk tegn på at det transmurale CVP faller ved inspirasjon. Å ekstrapolere at pasienten trenger væske uten ytterligere vurderinger er å ta hardt i.
Vi er alltid tjent av å undersøke ting fra forskjellige perspektiv. Ved å kun se ting fra ett perspektiv ender vi opp som de blinde mennene og elefanten. Ingenting eksisterer i et vakuum – ikke engang IVC.
Referanser:
IVC kollaps og diameter
Inspiratory collapse of the inferior vena cava: What is it telling us?
Venous Function and Central Venous Pressure: A Physiologic Story
The effect of breathing manner on inferior vena caval diameter
Sylindrisk morfologi
Bildet hentet fra The Blind Men and the Elephant. [the BIG picture] | by Sophia Tepe | Betterism | Medium
